Revisão de reajustes e coberturas · Direito da Saúde

Problemas com o plano de saúde? Muitos abusos podem ser corrigidos.

Aumentos acima do permitido, "falso coletivo", negativa de exames, cirurgias, medicamentos de alto custo, terapias de síndromes e home care estão entre as práticas mais revistas pela Justiça. Responda algumas perguntas e veja, em 1 minuto, se o seu caso merece análise.

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As situações mais questionadas

Seis práticas em que o plano pode estar errado

FAIXA ETÁRIA

Salto de preço aos 59 anos

Aumentos concentrados na última faixa de idade, pouco antes dos 60 anos, são os mais revisados pela Justiça. Para quem já tem 60 ou mais, o Estatuto do Idoso limita ainda mais os reajustes.

REAJUSTE ANUAL

Aumento acima do teto

Planos individuais e familiares têm teto anual definido pela ANS. Nos coletivos, percentuais muito altos sem justificativa técnica clara também podem ser revistos.

COPARTICIPAÇÃO

Cobrança pesada a cada uso

A coparticipação é permitida quando prevista com clareza no contrato, mas não pode ser tão alta a ponto de impedir o uso do plano, nem vir de surpresa no boleto. Em internação, em regra, só pode ser um valor fixo definido antes, não um percentual da conta hospitalar.

FALSO COLETIVO

CNPJ ou associação só para contratar

Se pediram para você abrir MEI/CNPJ ou entrar numa associação apenas para ter o plano, o contrato pode ser tratado como individual, com o teto de reajuste da ANS e mais proteção.

NEGATIVA

Tratamento de alto custo negado

Quimioterapia, imunobiológicos, cirurgias complexas e terapias de síndromes como o TEA são as negativas mais revertidas com liminar, muitas vezes em poucos dias. A lei ampliou a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS.

HOME CARE

Internação domiciliar negada

A negativa de home care indicado pelo médico, como alternativa à internação hospitalar, é frequentemente considerada abusiva pela Justiça.

Além da correção dali para frente, é possível pedir a devolução do que foi pago a mais nos últimos 3 anos, conforme o caso.

Triagem inicial

Ficha de verificação do seu caso

Responda com o boleto mais recente em mãos, se possível. Ao final, você verá uma orientação inicial e, se houver indício de abuso, poderá enviar as respostas direto para o nosso WhatsApp. O retorno é feito em horário comercial, de segunda a sexta-feira.

Triagem · Plano de saúde Pergunta 1

Dúvidas frequentes

Perguntas rápidas

Posso ser punido ou ter o plano cancelado por questionar?
Não. Questionar reajustes ou negativas é um direito do consumidor, e a operadora não pode cancelar o contrato ou retaliar por isso. Durante a ação, o plano continua funcionando normalmente.
Preciso parar de pagar o boleto?
Não, e é importante que não pare: o pagamento em dia protege o seu contrato. O que se discute na Justiça é o valor correto da mensalidade, muitas vezes com pedido de liminar para reduzir a cobrança já no início do processo.
O que é "falso coletivo"?
É quando a operadora ou o corretor orienta o cliente a abrir um MEI/CNPJ ou a se filiar a uma associação apenas para contratar um plano coletivo, fugindo das regras dos planos individuais. A Justiça vem reconhecendo que esses contratos devem ter a proteção dos planos individuais, inclusive o teto anual de reajuste da ANS.
A coparticipação pode ser cobrada de qualquer jeito?
Não. A coparticipação (o valor pago a cada consulta, exame ou procedimento) só é válida quando prevista com clareza no contrato e não pode ser tão pesada a ponto de funcionar como barreira ao uso do plano. Em internações, a regra geral é que só se admite um valor fixo definido previamente, e não um percentual da conta hospitalar. Cobranças fora desses limites podem ser revistas, com devolução do que foi pago a mais.
O plano pode negar tratamento dizendo que não está no rol da ANS?
Nem sempre. Desde a Lei 14.454/2022, tratamentos fora do rol podem ter cobertura obrigatória quando há prescrição médica e comprovação de eficácia. Isso alcança medicamentos de alto custo, imunobiológicos, tratamentos oncológicos e terapias multidisciplinares de síndromes e transtornos, como o TEA. Cada caso depende do relatório médico, por isso a análise individual é essencial.
E o home care?
Quando o médico indica internação domiciliar como substituta da hospitalar, a recusa do plano é frequentemente considerada abusiva. Guarde a prescrição e a negativa por escrito: são os documentos que sustentam o pedido de liminar.
Consigo receber de volta o que paguei a mais?
Em regra, é possível pedir a devolução dos valores pagos a mais nos últimos 3 anos, atualizados. Cada caso depende dos boletos e do contrato.
Quais documentos vou precisar?
Para reajustes: contrato (ou proposta de adesão), boletos de antes e depois do aumento e carteirinha. Para negativas: prescrição ou relatório médico e a negativa por escrito (ou número de protocolo). Se não tiver o contrato, orientamos como solicitar cópia à operadora.
Quanto custa a análise?
A triagem desta página não gera nenhum compromisso. Havendo indício de abuso, o advogado analisará seus documentos e apresentará uma proposta de honorários por escrito antes de qualquer contratação.